Размышления специалиста на злободневную тему новой коронавирусной инфекции COVID-19
Я – университетский сотрудник, занимающийся клинической практикой, врач-инфекционист с 34 летним стажем работы по специальности «Инфекционные болезни». Наша кафедра базируется в ГКП на ПХВ «Городская клиническая инфекционная больница им.И.С.Жекеновой» г.Алматы.
Несложно догадаться о чем я буду размышлять вслух. Заранее прошу прощения перед коллегами, которые ждут от меня научные данные и факты. Да, болезнь новая, но нам известна ее этиология. Поэтому она подчиняется все законам инфекционной патологии, как и другие известные инфекционные болезни с той лишь особенностью, что мы впервые оказались в условиях чрезвычайной ситуации глобального масштаба. Сначала граждане нашей страны отнеслись с пониманием, но с увеличением сроков карантина стало расти социальное напряжение, которое буквально захлестнуло все социальные сети. Пишут все, кроме инфекционистов. Почему они молчат? Они работают.
Во-первых, говорят, что COVID-19 – надуманная или сильно преувеличенная проблема. И летальность от этой инфекции не выше и даже ниже, чем от гриппа и пневмоний. Приведу пример только нашего стационара. Как же она может быть надуманной, если с каждым днем регистрируются новые случаи, и среди них диагностируются больные с крайне тяжелой формой заболевания, за жизнь которых ежеминутно борются наши доблестные реаниматологи. Есть и успехи, большие и маленькие. Но, к сожалению, мы уже потеряли 6 пациентов. Да, в масштабах нашего двухмиллионного города — это мизерный показатель, но каждый погибший — это чей-то близкий родственник, коллега и друг. Да, это были люди с массой сопутствующей патологии, так называемые коморбидные пациенты действительно старшего возраста. Но если бы не COVID-19, они бы еще жили отпущенное им время. Сразу скажу, что среди них были пациенты, у которых основной причиной летального исхода явились несовместимые с жизнью осложнения сопутствующего заболевания. Тогда по законам рубрификации диагноза именно это фоновое заболевание является основным, приведшим к смерти. Поэтому призываю вас и ваших близких обследоваться, корригировать свои хронические болезни сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной систем: стабилизировать давление, показатели сахара и т.д. Так как, по данным мировой статистики смертность в группе больных с факторами риска в 5 раз выше.
Во-вторых, как же это может быть надуманной проблемой, если заболели медицинские сотрудники самой крупной многопрофильной больницы в г.Алматы и работа клиники была парализована. Сразу оговорюсь, что COVID-19 не отменяла роды, инфаркты, инсульты, острые хирургические и гинекологические заболевания, требующие экстренной помощи, поэтому люди и обращались за медицинской помощью. Врачи и медсестры заразились, оказывая медицинскую помощь пациентам, которые были возможно уже инфицированы и находились в инкубационном периоде, были бессимптомными носителями или с легкими респираторными симптомами и лихорадкой. Они должны были позвонить в поликлинику и сообщить о своем состоянии, самоизолироваться и сдать тест на короновирусную инфекцию. Вот эта недооценка своего состояния, расцененная как обычная ОРВИ и привела к вспышке. Я не буду останавливаться и на других возможных причинах, но как инфекционист скажу, что все 3 эвена эпидемиологического процесса замкнулись: источник инфекции, воздушно-капельный механизм передачи и восприимчивый человек и далее процесс стал распространяться по этому сценарию. Эпидемиологическим расследованием данной вспышки занимается специальная комиссия. Известно, что вирус очень контагиозный и для заражения достаточно 15 мин. находиться с вирусоносителем в закрытом помещении. А когда врач осматривает пациента, он думает не о том, что прошло больше 15 минут, а о том как распознать болезнь и помочь пациенту. А сколько длится хирургическая операция, вы и без меня знаете.
Вывод, в условиях пандемии, каждый эпизод ОРВИ и пневмонии должен рассматриваться как потенциальная COVID-19. И кто первым узнает о том, что у вас есть лихорадка и респираторные симптомы и кто должен информировать прикрепленную медицинскую организацию, и как следует себя вести? Думаю, что ответ один- сам заболевший человек.
А теперь перейдем к основным закономерностям и особенностям инфекционного процесса, которые студенты изучают в медицинском университете. Пользуясь случаем хочу вспомнить своих прекрасных педагогов Alma Mater – Актюбинского государственного медицинского института, ныне ЗКМУ им.Марата Оспанова. Простите меня за такой ликбез, но считаю уместным его провести.
Почему возникают пандемии? Микроорганизмы возникли на Земле задолго до нас и приспосабливаются к паразитированию в организме животных и человека, просто тоже хотят выжить. Вирусы отличаются высокой мутагенной способностью, что позволяет им ускользать от иммунитета человека, вакцин и этиотропных препаратов. Если развиваются точечные мутации (т.н.антигенный дрейф), то вирус меняется не кардинально, и какая-то часть населения заболевает. Но если происходит антигенный шифт (причем неизвестно когда он произойдет), то вирус значительно меняет свои антигенные свойства, и это уже другой вирус из того же рода, но значительно отличается по антигенному составу (так называемый реассортант). И к этому новому вирусу ни у одного человека на земле нет иммунитета, так как он с ним никогда не встречался. Вот почему заболевают большое количество людей. А к пандемическому распространению болезни привела глобальная сеть коммуникаций, высокая контагиозность и воздушно-капельный механизм передачи. Когда болезнь пойдет на спад? Ответ: когда сформируется коллективный иммунитет, так называемая иммунная прослойка или появится вакцина. Оставим эти вопросы специалистам эпидемиологам.
Я хочу остановиться на формах инфекционного процесса. Первую лекцию или практическое занятие мы начинаем с определений что такое «Инфекционная болезнь» и «Инфекционный процесс». Инфекционная болезнь — это болезнь, вызываемая специфическим возбудителем-бактериями, вирусами и др. микроорганизмами. Что нам дает это понимание. Мы можем точно поставить диагноз на основе специфических лабораторных тестов, в частности ПЦР, основанной на детекции генома вируса. Во-вторых, мы будем искать прямые противовирусные препараты, которые будут подавлять репликацию вируса. И я уверена, что скоро такие препараты будут созданы и получена надежная доказательная база. Поэтому микробы являются причиной инфекционной болезни, ее этиологией, а препараты, приводящие к их подавлению или гибели называются этиотропными. И в третьих, будет разработана специфическая вакцина. Но это дело будущего, поэтому вернемся к текущему моменту.
Инфекционный процесс – это взаимодействие между микроорганизмом и макроорганизмом в условиях окружающей среды, говоря простыми словами «встреча и борьба» микроба и человека. Кто сильнее, тот и победит. И почему один болеет легко, а другой-тяжело и даже может умереть, а третий даже не подозревает о том, что перенес болезнь в скрытой форме или стал бессимптомным носителем. Рассмотрим все по порядку. Если вирус попал в организм, а на его присутствие и размножение иммунная система человека не реагирует ни выработкой антител, ни клиническими проявлениями – это так называемый бессимптомный носитель. Как же мы его находим, да случайно, когда кто –нибудь из его окружения заболеет и его обследуют как контактное лицо. Значит этот практически здоровый человек , сам того не ведая, может заражать людей. Этому человеку повезло, а его окружению – совсем наоборот. Вот почему эпидемиологи так дотошно собирают список контакнтных, чтобы их обследовать. И очень не дальневидно, а лучше сказать халатно преступно поступают наши граждане, которые скрывают свои контакты. В нашей больнице проходили лечение пациенты, которые зная, что они из числа близкого контакта с вероятными или подтвержденными случаями, не только не самоизолировались, но и продолжали ходить на работу, проводить собрания с коллективом. В итоге многие контактные заболели и один из них скончался. Кто виноват – врачи, которые боролись до конца за жизнь пациента? Или государство, которое вынуждено было пойти на такие непопулярные меры? Думаю, что ответ лежит на поверхности.
Так что же делать с бессимптомными носителями? Наше государство приняло решение изолировать их в инфекционных стационарах. Как вы считаете это правильно или нет? И опять волна народного возмущения. Как так можно издеваться над людьми и держать их в изоляции 14 дней, когда во всем цивилизованном мире они находятся на домашней изоляции. И как отмечают врачи, таких массовых оскорблений и истерик они не слышали никогда. Как-то быстро слетали маски интеллигентности, культуры и воспитания. Приходилось срочно становится психотерапевтами, иногда получалось, но чаще – нет. А эти меры нашим государством приняты как раз таки из соображений гуманизма в целях сдерживания интенсивности эпидпроцесса и снижения нагрузки на организации здравоохранения, для того, чтобы всем заболевшим хватило места в стационаре и аппарата ИВЛ. А пребывание человека в стационаре – это недешевое удовольствие. Многие экономически развитые страны считают деньги и находят пребывание бессимптомных и легких форма весьма убыточным и нерентабельным делом. А теперь еще раз подумайте, прежде чем в очередной раз ругать государство.
Почему 14 дней, да потому, что это продолжительность максимального инкубационного периода. У нас в стационаре были пациенты, у которых болезнь развилась на 13-14 дни заболевания, значит они из категории бессимптомных носителей перешли в категорию заболевших. Тогда этот период следует рассматривать как инкубационный. А когда им провели рентгенологическое или компьютерное исследование легких, то находили пневмонию, причем двухстороннюю. И далее стала присоединяться дыхательная недостаточность, но эти лица уже были в стационаре, и им своевременно была оказана квалифицированная медицинская помощь и они выжили. Особенностью COVID-19 является то, что общее самочувствие больных с пневмониями при распространенности процесса в легких до 50% не страдало даже при развитии дыхательной недостаточности, выявляемой при специальном измерении. Да, таких пациентов было всего 10-15 процентов, но разве это мало, если мы будем говорить об эффективности превентивных мер. И я уверена, что эти спасенные пациенты уже поменяли гнев на милость.
Да, с увеличением количества инфицированных (а это неизбежно, как вы уже поняли) начали обсуждаться вопросы наблюдения бессимптомных носителей на дому и уполномоченные органы разрабатывают соответствующие алгоритмы, а ПМСП готовится из реализовывать. Немного терпения, и все будет по просьбе трудящихся.
Следующая форма инфекционного процесса – это субклиническая или скрытая (латентная). Эти лица – настоящие «везунчики». Потому что они не болеют так же, как и бессимптомные носители, но отличаются тем, что у них развивается иммунный ответ на внедрение вируса в виде выработки антител сначала IgМ, а потом и IgG, которые связывают и элиминируют вирус из организма. Так как, у них ПЦР тест отрицательный, они не заражают других людей. Если мы будем проводить скрининг населения или группы населения, то мы обязательно выявим лиц, которые не болели, но у них уже есть антитела. Что с ними делаем? Не госпитализируем и не лечим.
А кто теперь заболевает крайне тяжелой формой? Лица у которых имеет место массивная виремия и бурный гиперэргический иммунный ответ в виде цитокинового шторма, который организм внезапно обрушил на вирус. А так как вирус уже фиксирован в клетках-мишенях (еще есть другой термин – тропность возбудителя, в данном случае к тканям легкого), то развивается такое тяжелое осложнение, как «Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС)». И спасти человека с таким осложнением удается крайне редко. Вот кому не повезло больше всех. Это так называемая молниеносная форма заболевания. Если такие преценденты при других болезнях? Да, есть: молниеносная форма менингококцемии, подъем менингококковой инфекции с летальными исходами у всех еще в памяти. Так вот, тогда погибли именно пациенты с такой формой заболевания, которые провели в стационаре от нескольких часов до суток. Это и фульминантная форма вирусного гепатита В и Д. Но в этих случаях у нас уже есть специфическая защита – вакцины. Но тут раздается хор возмущения антипрививочников, которые убеждают население отказываться от иммунопрофилактики. Кстати, если сейчас появится вакцина против COVID-19, думаю, что желающих получить будет немало. И снова задаю традиционный вопрос: Кто виноват? И что делать? Отвечаю: виноват вирус и иммунная система, кто больше, оба в одинаковой степени?
Может тогда не разобравшись в ситуации не стоит огульно обвинять всех и вся, в частности казахстанскую медицину, врачей и минздрав.
А среднетяжелые формы заболевания — это самые распространенные формы, от которых человек может выздороветь и без этиотропных лекарств, потому что в бой вступает адекватно реагирующая иммунная система. Нужно только подождать. Сколько? Ответ: 2-4 недели. Сроками заболевания при COVID-19, мне снова напоминают острый вирусный гепатит, только там мишень для вируса – гепатоциты, а здесь – альвеолы. Самое главное, что надо не упустить прогрессирование процесса, вовремя диагностировать дыхательную недостаточность и своевременно проводить обоснованную патогенетическую терапию. Вы скажете, хорошо вы устроились, будете сидеть и ждать пока мы сами не выздоровеем. И опять волна возмущения и требования назначения самых эффективных препаратов. Да мы бы и рады, но их пока нет. Вернее они есть (лопинавир/ритонавир, хлорохин и гидроксихлорохин, ремдесивир и др.), но так как инфекция новая, никто еще не успел получить убедительных доказательств об их бесспорной эффективности. Лопинавир/ритонавир — противовирусный препарат, используемый для лечения ВИЧ-инфекции. А причем тут ВИЧ, скажете вы? Как для репликации ВИЧ так и SARS нужна обратная протеаза, и этот препарат как раз является ее ингибитором и тем самым, подавляет сборку вируса, но к сожалению не прекращает полностью. И самое главное, чем раньше его назначить, тем больше эффект, то есть для этого препарата есть терапевтическое окно, когда он будет работать. Если упущено это время, то не ждите эффекта. Это препарат для стартовой терапии легких и среднетяжелых форм без пневмонии. Но, повторюсь, что это может сделать и сама иммунная система. Тем более у этих препаратов достаточное количество побочных эффектов. Тогда на чем основан его применение? На публикациях об его эффективности при лечении ближневосточного респираторного синдрома (MERS), вызванного другим коронавирусом. Китайские коллеги также успешно применяли данный препарат для лечения пациентов с COVID-19.
Другие препараты «Хлорохин» и «Гидроксихлорохин» применяются для лечения малярии. А причем тут тогда коронавирус. А вот причем, коронавирус проникает в легкие за счет сродства к рецепторам ангиотензин превращающего фермента (АПФ2), подходя как ключ к замку. Так вот, «Хлорохин» и «Гидроксихлорохин», изменяя pH среды, блокирует этот механизм. Поэтому, также следует сделать вывод об окне терапевтических возможностей данного препарата, то есть раннее начало терапии. Когда уже разовьется пневмония, тем более распространенная, да еще и осложненная, то эти препараты уже не будут эффективными. Кроме того, они кардиотоксичны, могут привести к нарушениям ритма и внезапной смерти у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поэтому перед назначением, надо сделать ЭКГ. Но и при отсутствии противопоказаний риск всегда остается. Обсуждают и другие механизмы действия данных препаратов при COVID-19, но пока это гипотезы, хотя и очень правдоподобные. Кстати, этих препаратов у нас в стране не было, но государство изыскало возможности его завоза в кратчайшие сроки. И пациенты, которым они были назначены своевременно и с учетом возможных рисков уже выздоровели и находятся дома буквально через неделю от начала лечения (продолжительность схемы – всего 5 дней). Хочу спросить, кто-нибудь из них написал в соц.сетях, что они выздоровели, благодаря вовремя завезенному и назначенному препарату. Я не видела. Думаю, что они благодарят свою иммунную систему, и правильно делают. Да вот еще, этих самых АПФ2 рецепторов мало у детей, и чем старше человек, тем их больше, особенно у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением и др. Поэтому эти коморбидные пациенты болеют тяжело и имеют большой риск неблагоприятного исхода.
О других методах и средствах терапии как использование плазмы реконвалесцентов или других противовирусных препаратов, напишу в другой раз, когда мы их начнем применять и получим собственный опыт. А пока скажу, что весь мир оказался вовлеченным в незапланированные вынужденные клинические исследования по изучению экспериментальных противовирусных препаратов. Исходя из принципов гуманизма, мы назначаем эти препараты в тех случаях, когда польза превосходит риск. Поэтому пациенты перед применением данных препаратов подписывают информированное согласие. При этом каждый пациент может отказаться от приема этих препаратов. Следует упомянуть об очередной волне возмущения, что врачи проводят эксперименты над людьми. Комментарии по –моему излишни. Я вхожу в состав рабочей группы разработчиков, Клинического протокола по коронавирусной инфекции, которая несет большой груз ответственности. Мы тщательно следим за мировыми тенденциями и все изменения оперативно вносим в протокол. Сейчас действует 6-я редакция, готовится в свет – седьмая.
И наконец, когда же можно выписать выздоровевших лиц (реконвалесцентов) из стационара? Только после 2 отрицательных результатов ПЦР-теста, взятых после завершения лечения с интервалом не менее 24 часа.
И вот долгожданный результат теста приходит, но увы — он положительный. И тут выздоровевшие люди меняют милость на гнев. В лицо врачей летят жестокие слова неблагодарности «Вы неправильно лечили», «Почему у одних отрицательный результата, а у меня –положительный?», «Надо было дать другой препарат!» или чаще – «Зачем вы тогда меня травили?». Да еще и руководство недовольно, ведь страдают показатели, да еще убытки возрастают.
Кто виноват? Ответ: иммунная система, которая на момент исследования еще не освободилась от вируса, если не брать в расчет возможных нарушений со стороны лаборатории (контаминация праймеров). Формируется уже реконвалесцентное вирусоносительство, то есть носительство вируса после клинического выздоровления. Что делать? Ответ: ждать! Ориентировочные сроки освобождения от вируса от 2 до 5 недель. Не зря исполнительный директор Национального центра по контролю за инфекционными заболеваниями Сингапура профессор Leo Yee Sin назвал SARS CoV-2 smart-вирусом, который находит возможности оставаться в человеческой популяции, поэтому очень нелегко справиться с ним. Ведь по всем законам вирусологии, эпидемиологии и инфекционных болезней многократный пассаж через организмы людей должен приводить к ослаблению вирулентности и к увеличению легких форм, затуханию эпидпроцесса до следующей значимой мутации. Однако, пока мы этого не наблюдаем.
Хочется закончить словами великого Авиценны: «Паника – это половина болезни. Спокойствие – это половина здоровья. Терпение-это половина выздоровления». Будем терпеливы и терпимы. Система здравоохранения Казахстана базируется на 4 ранних принципах: ранняя диагностика, раннее извещение, ранняя изоляция и ранее лечение. Эти принципы показали свою эффективность в борьбе с COVID-19 в Китае.
PS: статья не заказная, написана в инициативном порядке, гонорара не получала. Хочу защитить честь мундира. Буду рада, если вы нашли ответы хотя бы на один интересующий вас вопрос.
Дуйсенова Амангуль Куандыковна,
доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней
НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова.
