Разъяснения дополнений и изменений в 10.2 редакции Клинического протокола «Коронавирусная инфекция COVID-19»

15.07.2020 г. на заседании Объединенной комиссии по качеству (ОКК) одобрена  редакция 10.2 (с дополнениями и изменениями) Клинического протокола (КП) диагностики и лечения «Коронавирусная инфекция COVID-19». Какие же дополнения и изменения  внесены и почему?

1. В ранних редакциях в разделе «Пользователи КП» были перечислены специальности врачей (инфекционист, пульмонолог и др.). В текущей ситуации, когда к лечению пациентов с CОVID-19 привлечены врачи всех специальностей, изменена формулировка соответствующим образом.
2. В связи с вышеизложенным, была усилена образовательная часть в КП с разъяснением патогенеза, характера поражения легких и периодов инфекционного процесса при COVID-19.  «Основной мишенью SARS CoV-2  являются легкие. В патогенезе следует выделить 2 механизма, которые взаимно отягощают друг друга и могут привести к развитию ОРДС (патоморфологически — диффузное альвеолярное повреждение): 1)прямое вирусное повреждение альвеоцитов с развитием иммуновоспалительного синдрома; 2)развитие микро-и макротромбозов сосудов легких с развитием обструктивного тромбовоспалительного синдрома. Поэтому итальянскими коллегами было предложено название заболевания как microCLOTS – микроCOVID Lung Obstuctive Trombovascular Syndrome. При этом выраженность и тяжесть клинических проявлений COVID-19 зависит от массивности заражения (инфицирующей дозы возбудителя) с одной стороны и индивидуальных особенностей организма с другой (пол, возраст, группа крови, сила иммунного ответа, наличие сопутствующих заболеваний-факторов риска). Таким образом, несмотря на все споры вокруг терминологии вирусного поражения легких (пневмонит, альвеолит, вирусная пневмония, интерстициопатия, microCLOTS) патологический процесс в легких, вызываемый SARS CoV-2 решено назвать специфической «COVID-19-ассоциированной пневмонией» (сокр. COVID-19-пневмонией). Кроме того, в классификации заболевания приведены и внелегочные проявления болезни. Данное разъяснение позволит врачам понимать место и роль этиотропной (противовирусной) и патогенетической терапии (антикоагулянтной и противовоспалительной) и необоснованность назначения стартовой антибактериальной терапии.

3. Инфекционное заболевание, в том числе и COVID-19 представляет собой циклический процесс и состоит из следующих периодов: 1) инкубационный, 2) начальный (гриппоподобный), 3) период разгара, состоящий из раннего и позднего легочного, в течение которого возрастает риск развития жизнеугрожающих осложнений, 4) период реконвалесценции. Указаны длительность, ведущие патогенетические механизмы, органы-мишени, клинические проявления, лабораторные и КТ-признаки, характерные для каждого периода (для удобства – в виде таблицы). Знание этих периодов инфекционного процесса позволит врачам  всех специальностей интерпретировать клинико-лабораторные данные и обосновать корректную этиопатогенетическую терапию. 

4. Для определения степени тяжести и выбора тактики лечения большое значение имеет объем поражения легких, поэтому введена удобная в практическом использовании классификация КТ-признаков, с указанием в диагнозе: КТ-1 (< 25% объема), КТ-2 (25-50% объема), КТ-3 (50-75% объема), КТ-4 (>75% объема). При этом обоснованы показания и сроки для проведения КТ органов грудной клетки — при развитии легочной фазы не ранее 8-го дня заболевания. При отсутствии КТ, возможно проведение рентгенографии.

5. В связи с тем, что в последнее время получила распространение ошибочная практика выставления диагноза «Пневмонии неуточненной этиологии», в 10.2 редакции КП внесена следующая формулировка «В текущей ситуации (в период пандемии) острое респираторное заболевание, в том числе с поражением легких, выявленном при КТ/Рентгенографии не исключает Коронавирусную инфекцию CОVID-19». При исключении других причин, пациенты при отрицательном результате ПЦР подлежат регистрации, наблюдению и лечению как пациенты с подтвержденным случаем коронавирусной инфекции.  На вопрос «Почему  такие случаи не приравниваются к коронавирусной инфекции?», отвечаем, что дифференциальную диагностику и клиническое мышление врача никто не отменял, и кроме CОVID-19 могут иметь место  другие заболевания с похожими клинико-рентгенологическими признаками. Поэтому, если врач выставляет диагноз U07.2 «Коронавирусная инфекция CОVID-19» (Вирус не идентифицирован), то он должен его обосновать и проводить соответствующее лечение.

6. В связи с тем, что у лиц пожилого и старческого возраста отмечается атипичная картина заболевания без лихорадки, кашля, одышки приведены возможные проявления в виде делирия, бреда, функционального снижения, гемодинамических нарушений (тахикардия, снижение АД) для того, чтобы заподозрить коронавирусную инфекцию у этой категории лиц и вовремя оказать им квалифицированную помощь.

7. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, в 10.2 редакции КП Гидроксихлорохин и Лопинавира/Ритонавир исключены из схем этиотропной терапии на амбулаторном и стационарном уровнях, так как не получены убедительные доказательства в их эффективности. На стационарном уровне из этиотропных препаратов в КП оставлен Ремдесивир, одобренный ВОЗ. В КП впервые внесен Фавипиравир (ФП) для лечения пациентов со среднетяжелой степенью тяжести заболевания в рамках клинического исследования, который будет назначен только после подписания пациентом информированного согласия в случае,  если польза от назначения препарата будет превышать риск. В связи с возможной тератогенностью ФП, в КП указаны противопоказания женщинам с известной или предполагаемой беременностью и необходимость проведения теста на беременность женщинам детородного возраста. Отказываться полностью от этиотропной терапии, несмотря на раскрытие механизмов патогенеза и наличие средств патогенетической терапии,  считаем необоснованной тактикой.  Своевременное подавление репликации вируса и снижение вирусной нагрузки способствуют предупреждению тяжелого течения и развития жизнеугрожающих осложнений. Фавипиравир входит в Клинические протоколы диагностики и лечения COVID-19 Российской Федерации, Белоруссии, Индии, Саудовской Аравии. Реальная клиническая практика показывает клиническую эффективность при минимальных побочных явлениях. В этих же странах продолжают успешно применять  Гидроксихлорохин.

8. При тяжелом течении COVID‑19 развивается синдром высвобождения цитокинов (цитокиновый шторм), который создает угрозу возникновения и прогрессирования ОРДС, полиорганной недостаточности и смерти. Поэтому чрезвычайно важно диагностировать цитокиновый шторм на ранних стадиях его развития. В новой редакции КП подробно даны ранние клинико-лабораторные признаки этого синдрома, приведены 5 схем  назначения глюкокортикостерероидов (ГКС) на основе международных публикаций.   При этом указано, что ГКС не рекомендуются  для рутинного применения пациентам с легкой и среднетяжелой формой заболевания в амбулаторных условиях (за исключением случаев применения по другим показаниям), так как подавляют адекватный иммунный ответ, затягивают элиминацию вируса и выздоровление. Также приведены показания и схемы Тоцилизумаба (справедливости ради следует сказать, что этот препарат присутствует в нашем КП с первой редакции от 03.02.2020 г.)

9. Обосновано раннее начало терапии с применением иммунной плазмы до развития декомпенсации функций основных жизненно важных органов и систем при отсутствии риска венозных тромбоэмболий и в сочетании с антикоагулянтной терапией низкомолекулярными гепаринами (ранее было прописано только тяжелым и критическим больным). Такой же тактики придерживаются и белорусские коллеги. 

10. Для удобства практического здравоохранения в конце КП в виде сводной таблицы представлен Алгоритм ведения пациентов коронавирусной инфекции COVID-19 на всех уровнях оказания медицинской помощи с указанием степени тяжести и рекомендуемых схем терапии.

Таким образом, мультидисциплинарная группа разработчиков  КП считает, что внесенные дополнения  с  подробным описанием периодов  инфекционного процесса при COVID-19  с дифференцированным обоснованием этиопатогенетической терапии пациентов в зависимости от степени тяжести заболевания и наличия сопутствующей коморбидной патологии позволит практикующему врачу, независимо от его специальности, оказывать качественную медицинскую  помощь.

Изменения касаются исключения из КП этиотропных препаратов Гидроксихорохина и Лопинавирк/Ритонавира и внесения Фавипиравира в рамках клинического исследования.

Для того, чтобы не перегружать основную часть Клинического  протокола, некоторые разделы детализированы в 12 Приложениях.

Член рабочей группы по разработке КП «Коронавирусная инфекция CОVID-19»,

зав.кафедрой инфекционных и тропических болезней НАО «КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова»

профессор Дуйсенова А.К.